【调节“汗颜”。。。】目前多汗症常用调节方法有交感神经切断术(主要调节手掌多汗症)、局部涂抹氯化铝制剂、口服抗胆碱药物、局部药物离子导入等。注射调节多汗症是l0余年开始的方法，进展较快。现概述调节多汗症历史和原理、调节部位、调节方法、注意事项、不良反应。
概述
历史
历史：Bushara等在1996年第一次报道注射瘦脸调节5例腋窝多汗症患者，使用腋窝皮下注射，一侧腋窝注射2个点，共15～50U，注射后第3天汗液分泌减少，果可维持6～8个月。此后该方法逐渐用于调节各种多汗症，包括手汗症和足汗症，取得了较好疗。注射调节多汗症主要优点是微创、操作简单、没问题有，受到欢迎。在一项注射和内镜下交感神经切除术(en—doscopic thoracic sympathectomy，ETs)调节腋窝多汗症比较研究中，比ETS更节约费用。目前获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准使用的制剂主要有注射瘦脸、、、Myobloc 4种。
调节原理
为注射瘦脸产生的一类蛋白，分为A～G7个亚型，C型又分为C1、C2两个亚型。除C2型是细胞毒素外，其余均为神经毒素，其中A型毒力较强，是目前临床使用的主要类型。主要临床用途是减弱肌肉收缩力，抑制突触前膜乙酰胆碱(Ach)释放，拦阻神经肌肉接头处信号传递，进而阻止肌肉收缩，用于调节一些肌肉相关性疾病，如斜视、肌肉痉挛、动态皱纹等。此外，还有抑制各种腺体分泌的作用。人体汗腺分为大汗腺和小汗腺，前者主要分布于腋窝、肛周等处，后者全身分布。汗腺受交感神经节后纤维控制，蛋白重链c末端(H1片段)与神经细胞受体结合后，其轻链进入细胞，内切融合蛋白，以此方式抑制节后胆碱能神经纤维突触前膜囊泡乙酰胆碱的释放，抑制神经信号传导，从而抑制汗腺分泌，形成调节多汗症目的。
常见调节部位
腋窝多汗
腋窝是多汗症较常见受累部位，腋窝大汗腺分泌大量汗液，经过细菌发酵产生难闻臭味，严重影响患者生活质量和社交形象。国际上使用皮肤病生活影响指数(dermatology life quality index，DLQI)来评价多汗症对患者生活质量的影响程度，总分为0～30分，0分为无影响，30分为较严重影响;此外，还应用多汗轻重度(hyperhidrosis dis—ease severity scale，HDsS)来评价疾病严重程度，按多汗程度由轻到重分为1～4级。注射已成为调节腋窝多汗症常用和有方法。一项多汗和臭味相关性研究显示，80.6%患者调节前有中重度多汗，74.6%患者调节前有中重度臭味，所有患者在使用调节后2～5d均有出汗明X减少;并且大部分患者臭味程度明X减轻，果维持1～4个月(平均2个月)。临床研究证实，A型局部注射可改良患者生活影响指数(DLQI)及多汗严重程度(HDSS)，且无性别差异。注射后疗平均维持时间有差异，从2～4个月不等，初次注射后88%患者对疗感到满意。有研究者统计，青少年腋窝多汗症在接受调节后其DLQI4.20±1.41较调节前14.65±2.35明X改良，且患者孤独感较调节前明X好转。
手掌多汗
手掌也是多汗症常见受累区域，在疗法出现之前，主要调节是局部使用氯化铝和甲醛制剂涂抹，可缓解手掌多汗症。Rajagopal和Mallya研究中，比较注射和氯化铝离子导入的疗，初次注射有率80%，而氯化铝离子导入初次有率75%;离子导入调节无患者改用调节后有率达75%，疗维持时间平均4个月;注射无患者改用氯化铝调节有率仅17%，有维持时间仅为1个月;其结论是疗优于氯化铝。已有许多研究证实，注射瘦脸注射可以改良手掌多汗患者HDSS评级及DLQI指数，疗平均维持9个月。此外还有其他品牌也可有调节手汗症。一项比较注射瘦脸和调节手掌多汗症临床试验显示，注射瘦脸和注射后HDSS评级及碘一淀粉试验评分(0为无汗，20为严重出汗)改良程度接近，且两种注射后短期(4周)、中期(12周)、长期(24周)果、注射时疼痛程度、患者肌肉力量减弱程度、满意度等比较，差异均无统计学意义，提示两种A型在调节手掌多汗症果相似。另一项探讨注射瘦脸和转换系数研究中瞳⋯，受术者两只手分别注射50U注射瘦脸或125U，在随访中显示，两种制剂疗(DLQI、HDSS评级)及手掌出汗区域减少程度比较，差异均无统计学意义。作者认为，两种换算系数为1.0：2.5;此外，还发现注射调节手掌多汗症时，患者年龄、性别、发病年龄等因素对疗无影响，但发现患者病程越短疗越好，建议患者应尽早调节。
代偿性多汗
交感神经切除术是调节局部多汗症常用方法，术后常见不良反应是代偿性多汗。代偿性多汗常表现为调节局部或者手术无关身体其他部位出汗增加，常见于神经切断水平以下区域。Santana—Rodriguez等使用调节代偿性多汗症，9例患者中有8例对疗满意，调节后患者DLQI指数(平均4.8)较调节前(平均16.4)改良。一项调节背部和腋窝严重代偿性多汗研究中，注射后5d患者出汗明X减少，12～15d形成很好果，疗可维持10个月。而另一项使用调节背部代偿性多汗研究显示，很好疗出现在注射后第30天。
三
调节方法
注射剂量
腋窝多汗症调节常用注射剂量为每侧50U，多数研究者使用每侧腋窝25个注射点，每点2U，总共50U方法进行注射。Kouris等调节青少年多汗症则每侧腋窝50U，分10～15个点注射。>50U剂量并不能形成更好果，Dressler等比较单侧腋窝注射50U和注射100U，在多汗减轻程度、果维持时问、患者主观评价等方面差异均无统计学意义，因此，一侧腋窝50U已足够。Lera等用125 U，在每侧腋窝注射12～13个点、每个点10U，调节后患者出汗程度减轻，但未发现比常规使用50U有更好疗。也有使用不固定总量注射方法，如在腋窝多汗区画出多个面积为2.25平方厘米(1.5cm×1.5cm)格子，每个格子内注射2U，这种注射方法总注射量和腋窝调节面积呈正比。我们常用两组相互垂直间隔1cm线，标记腋窝出汗区域，形成多个1cm×1cm方格，在格子中央或交叉点进行注射，按格子数目0.02倍毫升数生理盐水溶解，如双侧腋下格子数为70个，则使用1.4ml生理盐水溶解100U，如此则注射时可做到整数容量(0.02ml)，便于准确操作口。
手掌多汗症注射剂量通常为每侧100U。一项离子导入和疗比较研究中，施术者采用手掌多汗区画1cm×1cm方格，每个方格注射2U。另外研究用每侧手掌25个点或25～30个注射点共100U方法。相比较，也有研究者采用每侧手掌50U较小剂量调节。此前有研究观察到交感神经切除后背部代偿性多汗在中线部位较严重，Hexsel等在中线部位使用每点10U而两侧每点5U剂量注射，中线部位果与两侧比较，差异无统计学意义，认为中线部位使用2倍于周围部位剂量可形成与两侧部位相似疗。
注射浓度
研究者使用浓度各有不同，包括50U/ml、40U/ml、20U/ml，较多研究者使用20U/ml，即100U溶于5ml生理盐水中进行注射，这一浓度低于制剂说明书建议浓度(40～100U/ml)。我们使用的浓度根据腋窝注射点调整，通常双侧腋窝需要注射点数为60～90点，使用1.2～1.8ml生理盐水稀释100U制剂，其浓度为83～56U/ml，既可满足注射所需容量，又在说明书建议浓度范围内。
注射方法
注射通常使用带针注射器，规格为0.3ml、1.0ml、5ml，配以30G或者27G较细针头。对于腋窝和手掌多汗症注射间隔常采用固定距离2cm、1.5cm，在调节背部代偿性多汗中，使用间隔3cm注射方法。此外，也有研究者使用无针注射装置，一种名为JetPeel注射器，将包含利多卡因、生理盐水、直径为5～200μm微滴，通过一特殊孔道加速到200m/s后打人真-皮内进行无针注射调节。调节多汗症注射层次一般较浅，大多数情况下是真-皮内注射，也有部分注射在表皮下层，偶有注射在汗腺所在真-皮和皮下组织交界处。一项调节背部代偿性多汗研究显示，在相同剂量下不同注射容量和深度对疗无明X影响。
注意事项
注射调节多汗症时，较为明X不适是注射时疼痛。较多研究者在注射前外用局部麻醉药利多卡因来减轻注射痛。在手掌多汗症调节时用正中神经和尺神经阻滞麻醉，背部注射时采用静注芬太尼和局部冰敷麻醉。为降低注射痛，有研究者使用一种特殊装置让患者接受调节前5 min面罩吸人一氧化氮和氧气混合物(N002)，此方法可明X缓解患者注射痛。Iannitti等研究显示，使用无针注射装置可明X减轻注射痛，患者满意度较高。
调节多汗症缺点是需重复注射，为此，延长疗维持时间很有必要。Lecouflet等研究显示，腋窝多汗症患者初次接受注射后，出汗严重程度(HDSS)再次形成(2/4)级时，重复使用同样剂量和方法注射后果平均维持8.5个月，较初次注射果维持时间(平均5.5个月)延长。提示随着调节次数增加，疗时间会逐渐延长，再次注射时间间隔也可相应延迟。
不良反应
调节多汗症不良反应较少，偶尔会出现药液扩散至深部肌肉而出现不适，如调节手掌多汗症时引起手握力减弱，面部多汗症患者接受调节时，可发生轻微前额和眉部僵硬感觉。为了避免因药液扩散引起肌无力等不良反应，有学者使用一种可根据患者皮肤厚度而将注射深度控制在2.5～4.0 mm之间针头，可明X减少手掌肌力减弱发生率，且注射时疼痛更轻。部分患者在接受注射部位有短暂麻木感，另有个别患者出现发热、口干、眩晕疲乏、代偿性多汗等不适，这些不良反应均为一过性。
结语
调节多汗症一种有且没问题的方法，但注射是存在需重复注射和注射痛等缺点，需要在今后研究中逐步解决。
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